石家莊市人民政府辦公廳
關于印發石家莊市縣級公立醫院綜合改革工作
實施方案的通知
各縣（市）、區人民政府，市政府有關部門：
《石家莊市縣級公立醫院綜合改革工作實施方案》已經市政府研究同意，現印發給你們，請認真遵照執行。
石家莊市人民政府辦公廳
石家莊市縣級公立醫院綜合改革工作實施方案
為進一步深化縣級醫院綜合改革，全面提高管理水平和醫療服務能力，促進縣級醫院健康持續發展，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，根據衛生部等五部委《關于公立醫院改革試點的指導意見》和河北省人民政府辦公廳《關于印發河北省2012年公立醫院綜合改革試點工作指導意見的通知》精神，結合我市縣級醫院實際，制定本實施方案。
一、指導思想
以科學發展觀為指導，以建立與縣域經濟社會發展相適應的醫療衛生服務體系為目標，堅持政府主導和公益性質，按照“人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、醫療機構得發展、政府財政補得起”的原則，科學規劃、合理布局縣域醫療衛生資源，明確縣級醫院功能定位，以破除“以藥補醫”機制為突破口，改革縣級醫院補償機制和運行體制，完善醫療服務體系，健全行業監管機制，努力提高縣級醫院的技術水平和服務能力，解決廣大人民群眾“看病難、看病貴”問題。
二、工作目標
通過實施縣級醫院綜合改革，理順管理體制，建立良好運行機制，實現縣級醫院服務能力明顯提升，城鄉紐帶和地域龍頭作用充分發揮，醫療服務明顯改善，醫療費用增長得到有效控制。堅持以政府主導為主線，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度、采購機制、監管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續性的縣級醫院運行新機制。通過建機制，確保醫療衛生機構運行高效規范，職工積極性充分發揮，切實提高醫療衛生服務效率。力爭使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣（市）的目標。
三、功能定位
（一）縣級醫院是縣域醫療服務中心,承擔縣域居民基本醫療服務，開展常見病、多發病的診療，危急重癥病人救治，重大疑難疾病的初診、處置和轉診；推廣應用適宜醫療技術，為基層醫療衛生機構提供培訓和技術指導；根據工作需要和衛生行政部門安排承擔部分公共衛生服務，以及自然災害和突發公共衛生事件醫療救助等工作。
（二）縣級醫院是連接城市優質醫療資源與農村基本醫療體系的重要樞紐，積極聯系城市大醫院，開展醫療業務對口幫扶、危急重病例遠程會診等多種形式的合作，促進城市優質醫療資源向農村轉移；探索建立“縣、鄉（鎮）醫療衛生管理一體化”，大力支持和帶動基層醫療衛生機構的發展，引導一般診療下沉到基層，逐步實現分級醫療和雙向轉診。
四、工作任務
（一）改革以藥補醫機制。取消藥品加成政策，將縣級醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑補償。
1.合理調整醫療服務價格。按照總量控制、結構調整的原則，降低藥品和高值醫用耗材價格，降低大型醫用設備檢查、治療價格，政府出資設置的大型醫用設備按不含設備折舊的合理成本制定檢查治療價格，已貸款或集資購買的大型設備原則上由政府回購，回購有困難的限期降低價格。嚴禁醫院貸款或集資購買大型醫用設備。合理提高中醫和體現醫務人員技術勞務價值的診療、護理、手術等項目價格，使醫療機構通過提供優質服務獲得合理補償。價格調整要與醫保支付政策銜接。認真落實河北省物價局、河北省衛生廳《關于印發部分病種收費標準及有關問題的通知》要求，改革醫療服務以項目為主的定價方式，積極開展按病種收費，試點縣級醫院病種數量不少于50個病種，其它縣級醫院不少于8個病種，市級醫院不少于10個病種。各縣（市）要認真做好測算工作，調整醫療技術服務價格總量不超過上年度藥品合理差價總量的60%，不得增加患者實際醫藥費用負擔。調整后的醫療技術服務收費按規定納入基本醫療保險（含城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合）支付范圍。各縣（市）政府要將擬定調整的項目和價格分別報市物價、衛生和人力資源社會保障行政部門，經市物價、衛生和人力資源社會保障行政部門審核后提出書面意見報省物價、衛生和人力資源社會保障行政部門核批后實施。
2.落實和完善政府投入政策。全面落實基礎建設和大型設備購置、臨床重點專科發展、人才培養和骨干人才引進，符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損補貼，履行公共衛生任務和緊急救治、支邊、支農等公共服務任務的投入政策，保證縣級醫院的正常運轉和持續發展。縣（市）政府將縣級醫院綜合改革所需資金納入財政預算，建立政府投入長效機制，確保按時足額撥付到位。縣級政府對所辦醫院履行出資責任，禁止縣級醫院舉債建設。對縣級醫院的基本建設和大型設備購置等發展建設支出，建立政府專項補助資金項目庫，由縣級政府根據輕重緩急和承受能力逐年安排所需資金；對縣級醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，按服務成本保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費；縣級醫院重點專科建設項目，由縣級政府安排專項資金予以支持；縣級醫院的政策性虧損，由縣級政府核定補助。
3.擴大基本藥物實施范圍，逐步取消藥品加成。縣級醫院要優先配備、使用國家基本藥物和省增補藥物，嚴格執行藥品（含高值醫用耗材）量價掛鉤、招采合一的集中招標采購制度。各縣級醫院使用的藥品應全部通過省醫藥集中采購網采購，原則上執行省中標價格。在財政補助到位的情況下，逐步推行藥物零差率銷售政策，提高基本藥物報銷比例和使用比例，建立價格公示制度。
(二)建立醫療費用控制機制。采取多種措施控制醫藥費用不合理增長，引導醫療機構主動控制成本。
1.明確控費目標。根據當地經濟社會發展水平、醫療保障能力、醫療服務成本變化、醫療技術發展等要素，科學確定縣級醫院門診及住院次均費用、住院病人每床日費用、藥品費用占總收入的比重、合理用藥抽查合格率等控制管理指標，作為縣級醫院目標管理責任制和績效考核的重要考核項目，實行總量控制、指標限定、目標管理等綜合控制措施。縣級醫院門診和住院次均醫藥費用增長不高于當地GDP增長幅度和城鎮居民人均可支配收入或農民人均純收入增長幅度。
2.推進收費方式改革。積極探索有利于控制費用、公開透明、方便操作的醫療服務收費方式。繼續大力推行臨床路徑管理、單病種費用控制綜合管理、同級臨床檢查檢驗結果互認等控制費用政策措施，并納入醫院評審評價、重點專科評定、支持項目確定、績效考核的重要內容。三級醫院實施臨床路徑病種數不少于20個，二級醫院實施臨床路徑病種數不少于10個，試點縣級醫院實施臨床路徑管理病種數不少于50個，并細化內容，逐步擴大病種，提高入組率和完成率。臨床路徑管理工作要與績效考核制度掛鉤，服務于收費方式改革和支付方式改革，有效控制醫藥費用不合理增長。
3.推進支付制度改革。按照總量控制、結構調整的原則，在政府補償到位的情況下，探索城鎮居民醫保、城鎮職工醫保和新農合病人的總額預付、按病種、按人頭、按服務單元等付費方式，規范臨床診療行為，控制不合理醫療費用。建立完善醫保經辦機構和醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制，逐步由醫保經辦機構與公立醫院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求。將臨床路徑管理與支付制度改革相結合，同步推進。
4.發揮醫療保險的控費作用。縣級醫院要提供與基本醫療保險保障范圍相適應的適宜技術服務，控制基本醫療保障范圍外的醫藥服務，縮小醫保基金政策范圍內報銷比例與實際支付比例的差距，其中縣級醫院住院費用的差距不得大于10%。落實醫保基金收支預算管理，建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的控制機制，制定醫保基金支出總體控制目標并分解到定點醫療機構，將醫療機構次均（病種）醫療費用增長控制和個人負擔定額控制情況列入分級評價體系。醫保支付政策進一步向基層傾斜，鼓勵使用中醫藥服務，引導群眾合理就醫，促進分級診療制度形成。
（三）改革人事分配制度。落實縣級醫院用人自主權，建立健全以聘用制度和崗位管理制度為重點的人事管理制度。
1.創新編制和崗位管理。各縣級政府要根據縣級醫院功能、工作量和現有編制使用等因素，科學合理確定人員需求，核定編制，并建立動態調整機制。縣級醫院按照國家確立的通用崗位類別、等級和結構比例，在編制內自主確定崗位，經縣級主管部門審核，報縣級人力資源社會保障部門審核匯總后，報市級人力資源保障部門核準。對全部人員實行統一管理，堅持按需設崗，競爭上崗，變身份管理為崗位管理。
2.深化用人機制。全面推行人員聘用制度，堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。新進人員全部實行公開招聘，對高層次人才、特殊崗位急需人才，擇優選聘。結合實際妥善安置未聘人員。完善縣級醫院衛生人才職稱評定標準，突出臨床技能考核。
3.推行績效考核制度。加強人員績效考核，實行崗位績效工作制度，將醫護人員的工資收入與服務技術水平、數量、質量、成本控制和群眾滿意度等考核結果和醫院補助“雙掛鉤”，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬。收入分配向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干、作出突出貢獻和特殊人才傾斜。要按時足額發放績效工資，在平穩實施績效工資的基礎上，適當拉開差距。提高醫務人員工作經費支出占業務支出比例，醫院收支結余部分可按規定用于改善職工福利待遇，確保改革后醫務人員合法合規收入水平總體不降低。嚴禁將醫務人員個人收入與藥品和檢查收入掛鉤。
（四）建立現代醫院管理制度。推進政事分開、管辦分開，合理界定政府和公立醫院在資產、人事、財務等方面的責權關系，建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制，落實縣級醫院獨立法人地位和自主經營管理權。
1.建立健全法人治理機制。探索建立理事會等多種形式縣級醫院法人治理結構，理事會成員應當包括政府辦醫主體代表、政府有關部門代表、醫院職工代表、服務對象代表、專家學者等。理事會是縣級醫院運行的最高決策機構，負責院長聘任，審核確定縣級醫院發展規劃、財政投入規劃、大型基礎建設投資和醫療設備購置等重大事項，在院長選拔聘任上，突出院長專業化、職業化管理能力的培養，建立醫院院長目標責任制管理制度，完善以年薪制為主要內容的院長收入分配激勵機制和約束機制。建立院長問責制度，由理事會與院長簽署績效管理合同，把控制醫療費用，提高醫療質量和服務效率，以及社會滿意度等作為主要量化考核指標，考核結果與院長任免、獎懲、薪酬等掛鉤。縣級衛生行政部門負責人不得兼任縣級醫院領導職務。
2.健全內部運行管理機制。健全醫院內部決策執行機制，成立醫院管理委員會，由醫院領導班子成員和職工代表組成，負責醫院日常運行管理工作。改革院內組織機構，建立精簡高效的醫院管理組織。健全院科兩級質量管理和控制體系，實行成本和質量控制為中心的管理模式，完善并落實醫療質量安全管理各項核心制度。嚴格執行醫院財務會計制度，探索實行總會計師制度，建立健全內部控制制度，實施內部和外部審計。積極開展醫院評審評價，大力推行臨床路徑管理，規范診療行為，做到合理檢查、合理用藥、合理治療和合理收費。推行院務公開，推進民主管理。
3.完善監管機制。依托衛生、財政、保監等有關部門成立監事會，加強對縣級醫院履行功能定位和發展建設等行為監管，強化預算、收支、資產、成本等財務管理，開展縣級醫院醫藥費用收支情況監測與管理，建立健全以安全質量為核心的縣級醫院醫療質量安全控制評價體系，實施公正、透明的群眾滿意度評價方法，加強社會監督。各相關部門要加強協作聯動，加大對違法違規行為的查處力度。加強信息公開，公布縣級醫院年度財務報告，以及各醫療機構質量安全、費用和效率等信息。
（五）提升基本醫療服務能力。統籌縣域醫療衛生體系發展，提高基本醫療服務能力和水平，降低縣域外轉診率，基本實現大病不出縣的目標。
1.合理配置醫療資源。針對縣域群眾主要健康問題，根據人口和數量分布、地理交通等因素，制訂縣域衛生規劃和醫療機構設置規劃，合理確定縣級醫院的數量、布局、功能、規模和標準。每個縣重點辦好1-2所縣級醫院（包括中醫院）。以縣醫院為中心完善縣域急救服務體系。支持和引導社會資本辦醫。
2.提高技術服務水平。重點加強內科、外科、婦產科和兒科等基本科室能力建設，大力加強臨床重點專科建設，編制縣級醫院臨床重點專科發展規劃，按規劃支持縣級醫院專科建設，強化專科管理，有效提高疑難重癥診治能力。近期重點加強重癥監護、血液透析、新生兒、病理、傳染、急診急救、精神衛生以及近三年內縣域外轉診排名前四位的病種所在臨床專業科室的建設，做到人員、技術和管理三配套。使農村常見病、多發病和危急重癥的診治在縣域能夠得到基本解決。加強縣級醫院中醫藥能力建設，提高縣域中醫藥服務能力和水平。扎實推進優質護理服務工程，力爭在2013年底前，全市所有二級以上醫院全部病房開展優質護理服務工作。
3.建立人才引進和培養機制。政府給予相應的政策和資金支持，加強縣級醫院業務骨干培訓，利用3至5年時間，對縣級醫院醫務人員進行輪訓。引導經過住院醫師規范化培訓的醫生到縣級醫院就業，建立健全繼續教育制度，縣級醫院每年選派不少于5名醫師到三級醫院進修學習，積極培養或引進縣域學科帶頭人。增強護理人員力量，醫護比不低于1∶2，臨床一線護士占全院護士比例不低于95%，病房實際護床比不低于0.4∶1，工作量大、危重患者多的病房要增加護士配備。完善城鄉對口支援制度，嚴格執行“城市醫生在晉升主治醫師或副主任醫師職稱前到農村累計服務1年”的規定，建立城市三級醫院向縣級醫院、縣級醫院向鄉鎮衛生院輪換派駐醫師和管理人員制度，使一批高素質的醫療衛生技術人才和管理人才可以“下得去”基層，帶動一批縣級醫院和鄉鎮衛生院的醫務人員提高業務素質，提升醫院的整體管理水平。
4.加強信息化建設。加快以醫院管理和電子病歷為重點的縣級醫院信息管理系統建設，功能涵蓋電子病歷、臨床路徑、診療規范、績效考核和門急診掛號、收費管理、藥房管理、財務管理、醫療保障結算等綜合業務管理。積極推進縣級醫院與城市三級醫院遠程醫學信息系統建設，逐步實現遠程會診、遠程（病理）診斷、疑難重癥會診和遠程教育等服務項目，實現城市優質資源與縣級醫院的互補和相互支持，充分發揮優質醫療資源的輻射作用。依托縣級醫院信息管理系統，建立與醫療保障、基層醫療衛生機構信息系統銜接，以電子健康檔案為核心的區域化信息平臺，發揮縣級醫院在區域信息平臺的作用，將電子健康檔案和電子病歷無縫隙連接，實現院內診療一卡通。
5.實施惠民工程。開展預約診療服務，拓寬預約診療途徑。開展雙休日和節假日門診，開辟急診急救“綠色通道”。優化門、急診布局結構，完善門、急診管理制度，改善門、急診設施和條件，加強信息公開和咨詢服務，優化服務流程，改善服務態度和質量，提高有效就診率。推廣基本醫療保障費用即時結算。做好入院、出院患者的指示、引導工作，加強轉診、轉科患者的交接，做到內部微細化管理。入院、出院相關事項實行門診交代或床邊交代。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪預約管理。各縣級醫院要積極開展院內醫務志愿者服務，為住院患者提供陪同檢查、咨詢、費用查詢、健康教育、出院后回訪及預約診療等服務，利用休息時間和節假日，為城鄉居民提供健康咨詢等服務。
6.加強上下聯動。通過對口支援和縣鄉（鎮）醫療衛生一體化管理，建立起覆蓋城鄉的大型醫院與基層醫療衛生機構對口協作機制，開展醫師多點執業，鼓勵大醫院醫生到基層開展執業活動，運用醫保支付、醫藥服務價格調整、財政投入、合理限定二、三級醫院的平均住院日等綜合措施，逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診的格局。縣級醫院要發揮縣域醫療中心和農村三級醫療衛生服務網絡龍頭作用，加強對基層醫療衛生機構的技術幫扶和人員培訓。建立縣級醫院向鄉鎮衛生院輪換派駐院長和骨干醫師制度，通過開展縱向技術合作、人才流動、管理支持等多種形式，提高農村醫療衛生服務體系整體效率，形成優質醫療資源流動的長效機制。縣級醫院要與城市三級醫院開展危重病例遠程會診、重大疑難病例轉診等工作。
7.加強基本素質培訓。進一步健全醫德醫風激勵和約束機制，加強對醫療機構和人員醫療行為的考評和監管。下大力開展基本理論、基本知識、基本技能“三基”訓練，開展比技能、比作風、比業績“三比”競賽，不斷提高醫務人員的專業技能。加強臨床重點專科建設和骨干人才、學科帶頭人的培養，不斷提高醫院的核心競爭力，要著力加強縣級醫院的規范化管理，促進綜合服務能力和服務水平的全面提升，真正實現“大病不出縣”的目標。
五、保障措施
（一）加強組織領導。各縣（市）政府要充分認識縣級醫院綜合改革試點工作的重要性、復雜性和緊迫性，把這項工作擺上重要議事日程，加強領導，落實責任，周密部署，切實做好縣級醫院綜合改革的組織實施工作。在縣級醫改領導小組領導下，縣衛生局、縣醫改辦和縣財政局牽頭負責縣級醫院綜合改革工作，要密切合作，扎實做好各項工作，確保綜合改革穩步推進。各縣（市）要結合本地實際制定實施方案，并報市衛生局、市醫改辦和市財政局備案。
（二）加強部門協調。縣級醫改領導小組各成員單位要各負其責，各司其職，切實抓好各項工作任務的落實。縣人社局、編辦負責做好有關人事編制、公立醫院醫保費用補助標準調整和基金支付工作；縣財政局負責積極爭取資金，確保公立醫院改革投入到位；縣物價局負責建立合理的醫療服務價格體系；其他相關部門要結合實際，認真履行好職責，密切配合，形成合力，確保公立醫院改革工作順利推進。要建立部門聯席會議制度，定期召開聯席會議，研究解決實施過程存在的困難和問題，做好管理體制改革的各項銜接工作。衛生行政部門要與相關部門搞好協調，爭取理解和支持，凝聚共識，形成解決問題、推動工作的政策措施，創造共同推動改革的良好環境。
（三）強化財力保障。縣級政府要切實把縣級醫院綜合改革納入縣域醫藥衛生一體化綜合改革的整體框架，認真做好經費測算，加大資金投入，納入預算管理，及時撥付到位。要建立政府投入長效機制，提高資金使用效益。通過政府投入方式的完善，逐步建立科學合理的管理、運行和補償機制，促進縣級醫院持續健康發展。
（四）營造良好環境。要做好宣傳培訓和政策解讀工作，加強對縣級醫院綜合改革重要意義、主要任務和政策措施的宣傳，調動廣大醫務人員參與改革的積極性、主動性，爭取人民群眾和社會各界的理解支持，為推進改革創造良好條件。
（五）建立目標責任制。各縣級政府要細化分工，落實責任，明確步驟，確保縣級醫院綜合改革各項措施落到實處。要建立健全考核機制，認真組織考核，總結推廣經驗，解決存在問題，促進縣級醫院綜合改革穩步推進。2013年在全市推開縣級公立醫院綜合改革工作。
石家莊市人民政府辦公廳
